Naissance - Demande d'accès aux origines personnelles

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<table border=0 cellspacing=0 cellpadding=0 style='border-collapse:collapse;
 mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt'>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 Nom<o:p></o:p>
 Adresse<o:p></o:p>
 Code postal, ville<o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 1.0cm 5.4pt'>
 Secrétariat général du Conseil national pour laccès
 aux origines personnelles 
 10-16 rue Brancion 
 75015 Paris 
 ou Monsieur le Président du conseil général 
 Bureau des adoptions 
 Adresse 
 Code postal, ville<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 5.65pt 5.4pt'>
 <o:p></o:p>
 </td>
 <td width=307 valign=top style='width:230.3pt;padding:5.65pt 5.4pt 1.0cm 5.4pt'>
 Ville, date<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style='height:405.9pt'>
 <td width=614 colspan=2 valign=top style='width:460.6pt;padding:2.0cm 5.4pt 5.65pt 5.4pt;
 height:405.9pt'>
 Monsieur le Président du conseil national pour laccès
 aux origines personnelles,<o:p></o:p>
 Ou<o:p></o:p>
 Monsieur le Président du conseil général,<o:p></o:p>
 Jai lhonneur de vous adresser une demande daccès
 à mes origines personnelles.<o:p></o:p>
 Je suis né(e) le....... (date de naissance)
 à.......... (nom de létablissement et lieu de naissance).<o:p></o:p>
 Jai été adopté(e) le........ (date) dans telles
 circonstances :.......... (énoncer toutes les circonstances connues : remise
 par les parents ou toute autre personne à un service de lAide sociale ou à
 un organisme agréé habilité pour ladoption, nom de cet organisme).<o:p></o:p>
 Je désirerais avoir accès à mes origines
 personnelles. En effet, ma mère (et/ou mon père) a (ont) effectué une demande
 expresse de secret de leur identité lors de................. (énoncer les
 conditions : abandon avec demande de secret avant le premier anniversaire ou
 accouchement sous X avec demande de secret, et préciser éventuellement les
 démarches déjà effectuées auprès du service social ou de lorganisme qui vous
 a recueilli, ou si vous avez saisi la CADAainsi que les renseignements
 trouvés).<o:p></o:p>
 Je vous remercie par avance et vous pris dagréer,
 Monsieur, lexpression de toute ma considération.<o:p></o:p>
 Signature<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
</table>

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